'노인 케어', 어떻게 해야 성공할 수 있나

[좋은나라 이슈페이퍼] 지역사회 통합 돌봄 커뮤니티 케어의 도입과 향후 과제

커뮤니티 케어가 보건의료와 복지 영역에서 화두로 등장하고 있다. 커뮤니티 케어는 대상자가 병원이나 시설에 입소하지 않고 최대한 자신이 살던 집과 지역사회에서 살 수 있도록 실질적인 여건을 조성하는 것이다. 정부는 지난해 노인의 커뮤니티 케어를 실현하기 위한 4대 핵심 정책을 발표했고, 전국 8개 지역에서 선도사업이 올해 실시될 예정이다. 커뮤니티 케어가 제대로 실현되려면 이용자 중심성의 원칙 아래 이용자의 관점에서 커뮤니티 케어의 정책과 기존 제도를 개선해야 한다. 포괄성의 원칙이 실현되도록 노인의 복합적인 욕구를 충족시킬 수 있는 다양한 서비스의 개발과 사례관리가 체계적으로 이뤄져야 한다. 

통합성의 원칙 아래 노인이 편리하게 서비스를 접근해서 이용하도록 보건복지부가 유사한 사업을 통폐합하고, 솔선수범해서 파트너십을 도모해야 한다. 이와 함께, 중앙정부는 커뮤니티 케어는 패러다임의 전환이므로 그 효과를 내려면 장기간 지속적으로 정책을 추진하고, 지방정부가 실질적인 지역의 컨트롤 타워로서 역할을 하도록 여건을 조성해야 한다. 아울러, 민간의 다양한 주체들이 커뮤니티 케어에 참여해서 역할을 하도록 인센티브와 기회를 제공해야 한다. (필자) 

커뮤니티 케어의 도입 배경  

정부가 커뮤니티 케어(community care)를 국정과제로 설정하고 중요한 정책으로 추진하겠다고 밝히면서 보건의료와 복지 분야에서 화두로 등장하고 있다. 커뮤니티 케어라는 용어가 영어로 다소 생소하게 들릴 수 있다. 하지만 사회복지학에서는 지역사회보호라는 개념으로 오래 전부터 사용해 왔다. 커뮤니티 케어를 정의하는 방법은 여러 가지가 있지만 노인, 장애인, 정신질환자 등의 대상자가 지역사회에서 분리된 병원이나 시설과 같은 곳에 살지 않고, 최대한 자기가 살던 집과 지역사회에서 생활할 수 있도록 돌봄을 제공하는 등의 실질적인 여건을 조성하는 것으로 정의할 수 있을 것이다. 노인을 예로 들면, 요양병원이나 요양원에서 살지 않고 최대한 노인이 살던 집이나 집 같은(homelike) 돌봄을 제공하는 그룹홈 같은 곳에서 생활을 하도록 지향하는 것이 커뮤니티 케어의 목적인 것이다. 

커뮤니티 케어가 원래 시작된 것은 서구의 복지국가들이다. 병원과 시설이 가지고 있는 구조적인 폐쇄성으로 인해 대상자에 대한 학대와 과잉의료 행위 등이 발생하면서 인권 침해 문제가 끊이지 않았고, 자립적인 삶을 요구하는 장애인 단체들이 시설을 벗어나서 자유롭고 독립적인 삶을 살아갈 수 있는 여건을 만들어줄 것을 강력히 요구한 노력의 결과다. 지금도 노인, 장애인, 정신질환자 등의 대다수는 최대한 자기가 살던 집에서 살기를 희망하고 지역사회에서 격리된 시설에서 살지 않기를 희망한다. 당시 서구 복지국가 입장에서도 시설에 노인, 장애인, 아동, 정신질환자 등을 수용하는 것은 보건의료와 복지 재정의 지속적인 증가로 큰 부담이 되므로 집과 지역사회에서 서비스를 제공하면서 생활하는 것이 바람직하다고 판단했던 것이다. 

우리나라에서 커뮤니티 케어가 강조되는 이유도 서구의 경험과 일정부분 비슷하다. 장애인 단체가 보건복지부 장관을 만나면서 그 필요성을 제기했고 보건복지부가 이를 적극 받아들이면서 중요한 국정과제로 부상한 것이다. 정부 입장에서도 앞으로 급증할 노인을 비롯해서 장애인과 정신장애인 등에게 시설 중심의 서비스 제공으로는 재정 부담을 감당할 수 없다고 판단하고, 재가와 지역사회 중심의 서비스 제공 인프라를 새롭게 구축해서 미래의 요구와 변화에 선제적으로 대응하겠다는 것이다. 특히, 현재 집에서 이용할 수 있는 돌봄 서비스가 취약하고 서비스 질이 나쁘기 때문에 어쩔 수 없이 병원이나 시설을 이용하는 ‘사회적 입원’으로 인해 이용자들이 불편을 겪어야 하고 높은 비용 지출을 최소화하는 것이 필요하기 때문이다. 이 글에서는 가장 큰 대상자 집단인 노인을 위한 커뮤니티 케어를 중심으로 논의한다. 

커뮤니티 케어 정책의 주요 내용과 추진 방향 

정부는 지난 2018년 말에 가장 먼저 노인을 위한 커뮤니티 케어 정책을 발표했고 올해에 장애인, 정신질환자 등을 위한 정책을 발표할 계획이다. 정부 정책의 핵심내용은 <그림 1>처럼 크게 네 가지로 요약할 수 있다.  

              <그림 1> 노인을 위한 지역사회 통합 돌봄 기본 계획

                                        자료: 보건복지부(2018)

첫째, 노인을 위한 주거 대책을 확대해서 노인의 돌봄을 수행하는 인력이 있는 케어안심주택을 확충하고, 집수리 사업을 통해서 낙상 예방 등 노인의 주택내 거주의 안정성을 도모할 계획이다.  

둘째, 재가에서 이용할 수 있는 의료와 간호서비스를 확대하고 병원에서 퇴원한 환자가 지역사회에서 적절한 돌봄을 받도록 안내 및 연계하는 ‘지역연계실’을 병원에 설치하도록 유도할 계획이다. 

셋째, 장기간 요양이 필요한 노인을 위해서 노인장기요양보험을 이용할 수 있는 대상자를 확대하고, 집에서 이용할 수 있는 식사 배달 등 신규재가서비스를 확충할 계획이다. 아울러, 노인이 퇴원한 후에 지역사회에서 거주할 수 있도록 회복 및 재활서비스를 개발할 계획이다.

넷째, 노인이 지역사회에서 쉽게 돌봄서비스와 관련된 안내를 받도록 각 읍면동에 인력을 추가로 배치해서 케어안내창구를 설치하고, 돌봄과 관련된 정보 안내와 단순한 서비스의 연계를 추진한다. 아울러, 읍면동에서 해결할 수 없는 복합적인 욕구를 가진 노인을 위해서 시군구에 지역 케어회의를 설치해서 사례관리로 체계적인 관리를 실행할 방침이다. 

정부는 올해 전국의 8개 지역을 선도사업 지역으로 선정했다. 지자체에서 자체적으로 적합한 커뮤니티 케어 모델을 개발했고 그중에서 우수한 지역을 선발해서 예산을 지원해서 시범사업을 실시할 계획이다. 이와 함께, ‘지역사회 통합 돌봄기본법(안)’을 만들어서 기존에 관련된 보건의료와 복지 등의 사업에 커뮤니티 케어가 지향하는 내용을 적용할 방안이다. 

커뮤니티 케어 정책의 추진 원칙과 평가 

커뮤니티 케어가 정부의 국정과제로 추진되는 것은 한국 복지국가의 역사를 고려할 때 환영할 만한 일이다. 한국의 보건의료와 사회복지가 제도적으로 확장되고 있지만 분명한 지향성을 갖지 못한 채 공급자 중심으로 분절적으로 사업이 실행됐고, 일부 사업들은 저소득층 중심의 잔여적인 방식으로 실시됐고 서비스 질이 낮기 때문이다. 보건의료와 복지의 여러 주체들은 일부 우려를 갖고 있지만 커뮤니티 케어가 중장기적으로 우리가 나아가야 할 방향이라는 점은 어느 정도 공감대가 형성된 것 같다.  

그러나 이제 계획을 세웠을 뿐이다. 앞으로가 더 중요하다. 사실 커뮤니티 케어를 현실화시키는 것은 쉽지 않다. 선진 복지국가들도 커뮤니티 케어를 완벽하게 구현하는 데는 어려움을 겪고 있다. 거동이 불편하고 인지 기능이 저하된 노인이 집과 지역사회에서 생활하려면 의료, 복지, 주거, 여가 등의 여러 요건들이 충족되어야만 가능하기 때문이다. 

커뮤니티 케어를 성공시키려면 어떤 원칙이 필요할까? 정부가 발표한 커뮤니티 케어 정책을 평가하면서 우리가 앞으로 어떤 방향으로 나아가야 할지 고민이 필요하다. 

첫째, 무엇보다도 중요한 것은 커뮤니티 케어를 ‘이용자 중심성’의 입장에서 바라보고 적극적인 개선을 도모해야 한다. 당사자인 노인과 그 가족이 커뮤니티 케어에서 필요로 하는 것은 무엇인지 귀 기울이고, 정책의 의사결정 과정에서 참여시키고, 노인의 복합적인 욕구를 충족할 수 있는 서비스 제공을 위한 시스템을 구축 및 개선하는 방식으로 이용자 중심성을 강화해야 한다. 우리는 계속 이용자의 입장에서 다음과 같이 계속 질문해야 한다. ‘현재의 노인장기요양보험의 재가서비스는 불과 3시간만 제공하는데 과연 충분한가?’ ‘3시간은 혹시 노인의 우울감과 고립감을 높이는 것은 아닐까? 식사는 제대로 할까?’ ‘요양보호사가 제공하는 서비스 질은 노인의 욕구를 충족시키고 있는가?’  

우리는 지난해 커뮤니티 케어 정책이 발표되기까지 많은 이해관계자가 자신들의 입장에서 커뮤니티 케어에 대한 의견을 표출하는 것을 목도했다. 그간 자기 영역에서 풀지 못한 과제와 불만을 표출했고, 때로는 서로 이해관계가 충돌하기도 했다. 물론 우리나라의 보건의료와 복지가 아직 구조적인 틀을 갖추었을 뿐 세부적인 사항은 여전히 부족하고 잔여적인 측면이 많은 현실을 감안할 때 수긍이 되는 측면이 있다. 특히 간호사, 작업치료사, 사회복지사, 요양보호사 등 전문 인력들의 근로환경이 열악하고 처우가 부족한 현실을 고려할 때 더욱 그렇다.  

그러나 중요한 점은 대부분의 논의에서 정작 당사자인 노인이나 그 가족의 관점에서 의견을 청취할 기회가 별로 없었다는 사실이다. 커뮤니티 케어를 둘러싸고 다양한 이해관계자들의 의견이 대립될수록 정부는 해당 사안이 이용자에게 어떤 영향을 미치고, 이용자나 그 가족이 어떻게 평가할 것인지를 가장 중요한 판단의 기준으로 삼고 의사결정을 해야 한다. 예를 들어, 커뮤니티 케어가 실시되면 집에서 가족이 노인을 돌보는 시간은 늘어나고 그로 인한 돌봄의 부담이 커질 공산이 크다. 그런데도 가족에 대한 지원 정책은 빠져 있다. 선진국에서는 간병살인과 같은 끔찍한 사건을 예방하고 가족의 돌봄을 사회적으로 인정해서 연금 크레딧, 건강검진 지원, 휴가, 현금급여 등의 다양한 지원을 하고 있다. 하지만 우리나라는 치매가족휴가제도 활성화가 되어 있지 않다.  

                         <그림 2> 영국 성인의 사회적 돌봄의 영역과 주요 서비스

둘째, 커뮤니티 케어의 중요한 원칙은 ‘포괄성’이다. 포괄성은 노인의 다양한 욕구를 충족시킬 수 있는 다양한 서비스가 제공되어야 함을 의미한다. <그림 2>에서 제시되고 있듯이 영국의 사회적 돌봄의 영역은 보건의료, 주거지원, 복지, 여가지원 서비스의 광범위한 영역에서 다양한 서비스가 제공되고 있고 돌봄 영역의 범위가 분명하게 제시되어 있다. 그러나 우리나라는 아직 보건의료서비스를 제외한 사회적 돌봄이 요양보호사를 통한 가사수발과 신체수발 중심으로 매우 제한적이다. 이번에 정부의 정책에서 재활, 재가 간호서비스, 안심케어주택, 공공후견, 권익보장 등의 새로운 서비스가 포함된 것은 긍정적이다. 

하지만 서비스 제공의 포괄성이 현실화되려면 사례관리자의 역할이 중요하다. 노인의 질환과 일상생활의 수행능력에 대한 전문적인 사정능력으로 개인별로 ‘맞춤형 서비스’를 제공할 수 있어야 한다. 그러려면 지역사회에 있는 공식과 비공식 서비스 자원을 평상시에 파악해서 노인의 특성을 고려해서 적합한 자원을 연계해야 한다. 정부는 시군구에 ‘지역케어회의’를 설치하겠다고 밝혔지만 아직 구체적으로 사례관리 실시 방안은 모색 중이다. 사례관리를 할 수 있는 전문인력을 양성하고 교육시키는 과정을 제도화 하는 것이 시급한 과제다.

셋째, 통합성의 원칙이 실현되어야 한다. 통합성은 노인이 기관이나 인력을 최소한으로 거치고 서비스를 한꺼번에 이용하는 것을 의미한다. 복합적인 욕구를 가진 노인이 포괄성에 입각해서 다양한 서비스를 이용하게 되면 불가피하게 기관이나 인력을 거치는데 여러 기관이나 인력을 거치면 동일한 질문 사항을 반복적으로 대답해야 하고 절차상 많은 불편을 겪는다. 통일성의 원칙이 개선되려면 전달체계가 통합적으로 구축되어야 하고 기관들 간에 서비스의 조정과 연계가 원활하게 이뤄져야 한다. 서구 선진국들은 예산 사용의 효율성과 통합성의 원칙을 위해 보건의료와 복지의 전달체계를 연계하고 나아가서 예산과 인력 등의 통합을 정책적으로 적극 실시하고 있다.  

그러나 우리의 현실은 어떠한가? 보건의료와 복지 영역의 사업은 매우 분절적으로 진행되고 있고, 각 영역 내에서의 협조도 미흡하고 영역 간의 분리는 더욱 심각한 상태이다. 가령, 지역사회의 병원, 보건소와 복지관의 협조는 미비하다. 그러나 노인의 입장에서는 이들 기관의 서비스를 통합적으로 이용하는 것이 필요하다. 통합성을 위해 정부는 과감하게 유사한 사업들은 통·폐합 시키고, 보건의료와 복지 영역의 파트너십을 강화시켜야 한다. 그러려면 보건복지부가 먼저 보건의료정책실과 사회복지정책실, 인구정책실 간의 실질적인 교류를 활성화해야 한다. 칸막이 관행과 문화를 솔선수범해서 뼈를 깎는 각오로 혁신해야 한다. 그래야 커뮤니티 케어에 적합한 제도적인 연계와 통합이 이뤄지고, 일선의 보건과 복지의 현장에서 이용자에 적합한 방식으로 지역단위 주체들 간의 파트너십의 시동이 걸릴 것이다. 

공공과 민간의 역할과 자세의 변화  

커뮤니티 케어가 성공하려면 공공과 민간이 근본적으로 바뀌어야 한다. 왜냐하면 커뮤니티 케어는 단순한 정책이 아니라 보건의료와 복지의 영역에 영향을 줄 수 있는 거시적인 패러다임의 전환이기 때문이다.  

가장 중요한 것은 청와대를 정점으로 한 정부의 역할이다. 정부는 발표한 커뮤니티 케어 정책을 책임성 있게 약속대로 시행해야 한다. 그간 우리는 정부 정책이 사람과 시류에 따라 중단되거나 좌초되는 경험을 자주 목도했다. 급박한 인구고령화의 시대에 커뮤니티 케어가 우리가 나아가야 할 방향이므로 일관되게 정책이 시행되어야 한다. 커뮤니티 케어는 다양한 주체들이 합심해서 장기간 지속적으로 노력해야만 그 효과가 가시화 될 것이기 때문에 더욱 그렇다. 특히, 위에서 언급한 유사 사업의 통폐합과 전달체계의 통합과 같은 사항이 이뤄지면 갈등이나 불협화음이 불가피하게 터져 나올 것이다. 하지만 정부는 흔들리지 말고 정치력을 발휘해야 한다. 물론 그 과정에서 정부는 이용자 중심성을 바탕으로 합리적이고 공정한 기준을 제시해야 할 것이다. 갈등이 두려워서 통폐합의 시도조차 않는 것은 구조적인 문제를 존속시켜서 실패를 낳을 것이므로 더 위험하다.  

이와 함께, 현재의 커뮤니티 케어 정책은 기존의 여러 제도를 어떻게 커뮤니티 케어의 취지에 맞게 개선할 것인지에 대한 논의가 부족하다. 가령, 국민건강보험과 노인장기요양보험의 제도를 서로 간에 어떻게 실질적으로 연계시키거나, 지자체와 격리되어 운영되는 두 보험의 전달체계를 어떻게 커뮤니티 케어에 적합하게 변화시킬 지에 대한 방안도 찾을 수 없다. 

둘째, 각 지자체가 커뮤니티 케어의 실질적인 컨트롤 타워로서 역할을 수행해야한다. 복지 선진국에서는 이미 오래전부터 예산과 권한의 실질적인 지방분권화를 통해 지방정부가 지역사회의 자원을 발굴하고, 대상자 맞춤형의 서비스를 제공하기 위해 사업을 기획하고 실행하는 실질적인 주체로서 역할을 수행해 왔다. 그러나 우리 지자체는 중앙정부가 정해준 명목의 예산을 집행하는 수동적인 역할을 사실상 강요받았다. 중앙정부는 결코 지역의 고유한 욕구와 세부적인 상황을 잘 알 수 없다. 과감하게 지자체에게 커뮤니티 케어를 위해 자율적으로 사용할 수 있는 별도의 포괄예산을 편성해서 사업을 기획하고 실행할 수 있는 기회를 제공하는 것은 어떨까? 영국을 비롯한 선진국에서는 이미 오래전부터 시행된 일이다. 커뮤니티 케어는 실질적인 지방분권화와 지방 공무원의 역량 강화를 통해서 가능하다. 

마지막으로, 민간 영역에서도 변화가 필요하다. 지역사회의 이웃과 사회적 협동조합, 시민단체, 자원봉사 단체 등의 다양한 주체들이 커뮤니티 케어에 적극 참여할 수 있는 기회를 제공해야 한다. 보건의료와 복지의 공적인 제도만으로는 노인 돌봄을 수행할 수 없다는 현실을 감안할 때, ‘비공식 영역’의 주체들을 커뮤니티 케어의 취지에 맞게 역할을 하도록 적절한 인센티브와 지원이 필요하다.  

커뮤니티 케어는 이제 겨우 첫 발걸음을 내디뎠다. 앞으로 성패가 우리의 손에 달려 있다.

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