[단독] '수술보험금' 받기 까다로워진다...금감원 수술약관 명확화

 

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 앞으로 수술보험금을 받기가 더 어려워질 것으로 보인다. 지금까지는 전통적인 외과적 수술은 물론 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회가 고시한 비침식적(무혈, 無血)수술까지 보험금 지급이 원칙이었다. 하지만 무혈 수술에 대해 논란이 커지자 금융감독원이 수술보험금 약관을 명확화 할 방침이다. 이에 신의료기술평가위원회가 고시한 수술이라도 일부는 보험금 지급 대상에서 제외될 것으로 관측된다.

 

24일 금융당국에 따르면 금감원은 이르면 연내 수술과 관련한 보험 약관을 명확하게 정리한다는 방침이다. 이에 신의료기술을 적용한 일부 수술의 경우 보험금을 받지 못하거나 1회만 받게 될 것으로 관측된다.

 

[서울=뉴스핌] 윤창빈 기자 = 서울 여의도 금융감독원 2020.05.11 angbin@newspim.com

보험 약관에서 수술의 정의는 '의료기구를 사용하여 생체에 절단(잘라내는 것), 절제(잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것'이다. 하지만 메스 등 전통적인 의료기구를 사용하지 않고도 수술과 동일하거나 비슷한 효과를 내는 방향으로 의료기술이 발전했다. 이에 금감원은 지난 2012년 4월 약관에 '보건복지부 산하 신의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료 효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함한다'는 내용을 삽입했다.

 

현재 신의료기술평가위원회가 안전성과 유효성을 인정한 것은 760개 항목에 달한다. 이 항목 중 전통적인 수술과 비슷한 효과를 내는 치료를 받고, 보험금을 청구할 경우 보험사는 수술보험금을 지급하는 게 원칙이다.

그러나 신의료기술로 고시된 치료기법으로 수술을 받았음에도 일부 보험사는 '외과적 수술이 아니다'라는 이유로 수술보험금 지급을 거절하는 등 분쟁이 지속적으로 발생했다.

 

대표적으로 '극초단파 열치료술', '레이저수술', '고주파(열)치료술', '초음파집속술', '냉동제거술' 등이다. 이런 수술은 생체에 작은 바늘 등을 삽입해 자극을 주거나 체외에서 강한 에너지를 주입하는 방식으로 환부를 치료한다.

보험사마다 동일하거거나 거의 비슷한 약관임에도 보험금 지급 여부가 갈렸다. 금감원은 보험금 지급 여부에 대한 분쟁을 줄이기 위해 금융분쟁조정세칙 제10조에 따라 전문위원에게 자문을 구했지만 전문가들도 보험금 지급 여부에 대한 판단이 갈렸다. 즉 현재 수술비 관련 약관이 모호하다는 결론이 난 셈이다. 약관이 모호할 경우 '작성자불이익원칙'에 따라 보험금을 지급해야 한다.

 

신의료기술 고시 항목이라고 무조건 보험금을 지급하는 것은 향후 적지 않은 문제가 될 것이라는 게 업계의 시각이다.

의료기술 발전에 따라 전통적인 외과적 수술이 아닌 비침식적 수술이 증가할 것이다. 대부분의 비침식적 수술은 환부를 절개하지 않아 2번 이상 치료를 반복해야 한다. 이에 보험사는 1번 지급해야 할 보험금을 2번 이상 지급해야 하는 것. 지급보험금이 많아지면 향후 가입자의 보험료가 높아지는 부작용이 발생한다.

즉 과거 가입자에게 보험금을 많이 지급하면 미래 가입자의 보험료가 인상된다. 보험은 경험손해율에 따라 보험료가 산출되는 탓이다. 보험금 지급이 많아지면 손해율이 오르고, 오른 손해율을 기초로 신상품 가격이 결정되는 구조다.

이에 금감원은 신의료기술로 고시된 760개 항목 중 수술보험금 지급 여부에 논란이 있는 항목에 대해 명확히 한다는 방침이다. 해당 항목은 약 120개 정도로 알려졌다.

 

금감원 관계자는 "의료기술이 발전함에 따라 수술로 신의료기술로 고시했음에도 수술로 보기 어려운 항목이 생겼다"면서 "이에 법률·의료 자문 등을 거쳐 수술보험 약관을 명확화하고 보험사에 대해 감독 방안 등을 마련할 것"이라고 말했다. 

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[단독] '수술보험금' 받기 까다로워진다...금감원 수술약관 명확화